અમદાવાદ શહેરના ક્ધઝ્યુમર ડિસ્પ્યુટ્સ રિડ્રેસલ કમિશને વીમા કંપનીઓની મનસ્વી નીતિઓ સામે સામાન્ય ગ્રાહકોને મોટી રાહત આપતો એક ઐતિહાસિક અને મહત્વપૂર્ણ ચુકાદો આપ્યો છે, જેમાં સ્પષ્ટપણે જણાવવામાં આવ્યું છે કે કોઈ દર્દીને તબીબી સારવાર માટે હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવાની ખરેખર જરૂૂર છે કે નહીં, તે નક્કી કરવાનો સર્વોચ્ચ અને એકમાત્ર અધિકાર માત્ર તેની સારવાર કરતા નિષ્ણાત ડોક્ટરનો જ છે, અને વીમા કંપનીઓ પોતાના આર્થિક ફાયદા માટે આ બાબતે પોતાનો નિર્ણય દર્દી પર લાદી શકે નહીં.
કમિશને આ કડક નોંધ ત્યારે કરી જ્યારે તેણે વીમા કંપનીને એવા મેડિક્લેમ દાવાઓની સત્વરે ચૂકવણી કરવાનો આદેશ આપ્યો જે ’હોસ્પિટલાઇઝેશન બિનજરૂૂરી હતું’ અથવા ’માત્ર ચેકઅપ માટે દાખલ થયા હતા’ તેવા બહાના હેઠળ ફગાવી દેવામાં આવ્યા હતા.આ મામલે પ્રથમ કિસ્સામાં, નવરંગપુરા વિસ્તારમાં રહેતા રજનીકાંત મહેતાને વધુ પડતો પરસેવો થવા અને અચાનક આંખે અંધારા આવવાની ગંભીર ફરિયાદ સાથે માર્ચ 2023માં એક દિવસ માટે હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા, જ્યાં તપાસ બાદ તેમને હાઈપોથાઈરોડિઝમ હોવાનું નિદાન થયું હતું અને આ સમગ્ર પ્રક્રિયામાં તેમને આશરે 70,000 રૂૂપિયાનો તબીબી ખર્ચ ભોગવવો પડ્યો હતો; પરંતુ જ્યારે તેમણે ઓરિએન્ટલ ઈન્સ્યોરન્સ કંપની સમક્ષ આ ખર્ચના વળતર માટે દાવો રજૂ કર્યો, ત્યારે કંપનીએ તેમનો દાવો એમ કહીને નકારી કાઢ્યો કે હોસ્પિટલમાં તેમને માત્ર નિદાન અને મૂલ્યાંકન માટે જ દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા, કોઈ સક્રિય સારવાર ચાલી નહોતી, અને દર્દી માત્ર તબીબી ખર્ચનો દાવો કરવા માટે જ હોસ્પિટલમાં રોકાયા હતા. વીમા કંપનીની આ પાયાવિહોણી દલીલને સખત શબ્દોમાં ફગાવી દેતા ગ્રાહક સુરક્ષા ફોરમે નોંધ્યું કે દર્દીની સ્થિતિ અને તબીબી જરૂૂરિયાત મુજબ હોસ્પિટલમાં રોકાવું આવશ્યક હતું કે નહીં તે માત્ર સારવાર કરતા ડોક્ટરે જ પોતાના જ્ઞાનના આધારે નક્કી કરવાનું હોય છે, તેથી વીમા કંપની દર્દીને દાખલ કરવાના નિર્ણય પર સવાલ ઉઠાવી શકે નહીં, જેના પરિણામે કમિશને વીમા કંપનીને 8% વ્યાજ સાથે દાવાની પૂરેપૂરી રકમ ચૂકવવા તેમજ દર્દીને પડેલી માનસિક હેરાનગતિ અને કાનૂની લડતના ખર્ચ પેટે વધારાના 70,000 રૂૂપિયા વળતર તરીકે ચૂકવવાનો આદેશ કર્યો હતો.
આ ઉપરાંત, આવો જ અન્ય એક કિસ્સો ઇસનપુરના રહેવાસી જયપ્રકાશ સિંહનો સામે આવ્યો હતો, જેમણે ભયંકર માથાના દુખાવા પછી આંખની જટિલ સારવાર પાછળ ખર્ચેલા 58,000 રૂૂપિયાના રિફંડ માટે દાવો કર્યો હતો, પરંતુ કંપનીએ આ દાવો એમ કહીને નકારી કાઢ્યો કે આ પ્રક્રિયા પોલિસીની ’ડે-કેર ટ્રીટમેન્ટ’ લિસ્ટમાં આવરી લેવામાં આવી નથી અને તે માટે હોસ્પિટલાઇઝેશન જરૂૂરી નહોતું. જોકે, ગ્રાહક કમિશને દર્દીની ડિસ્ચાર્જ સમરીનો બારીકાઈથી અભ્યાસ કરતા નોંધ્યું કે સિંહે ’ઢઅૠ લેસર પેરિફેરલ ઇરિડોટોમી’ નામની એક અત્યંત મહત્વપૂર્ણ પ્રક્રિયા કરાવી હતી, જે આંખમાં પ્રવાહીનો પ્રવાહ સુધારવા અને ભવિષ્યમાં ’એન્ગલ-ક્લોઝર ગ્લુકોમા’ (ઝામર) જેવી બીમારીને કારણે આંખનું દબાણ અચાનક વધી જતું અટકાવવા માટે અનિવાર્ય હતી, અને કમિશને સ્પષ્ટ કર્યું કે સારવાર કરતા ડોક્ટરે ફરિયાદીના શ્રેષ્ઠ હિતમાં આ પ્રક્રિયા અપનાવી હતી, તેથી હોસ્પિટલાઇઝેશન અને સારવારની પદ્ધતિનો નિર્ણય સંપૂર્ણપણે સારવાર કરતા ડોક્ટરનો જ છે. આમ, આ બંને ચુકાદાઓ ભારપૂર્વક સાબિત કરે છે કે વીમા કંપનીઓ ક્લેમ સેટલમેન્ટ કરતી વખતે તબીબી નિષ્ણાત તરીકે વર્તી શકે નહીં અને દર્દીની સારવાર અંગેનો અંતિમ નિર્ણય માત્ર સંબંધિત ડોક્ટરના જ અધિકારક્ષેત્રમાં આવે છે, જે લાખો પોલિસીધારકો માટે મેડિક્લેમ મેળવવાની પ્રક્રિયામાં એક અત્યંત મોટી રાહત સમાન છે.